CONTOH SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama : ............................................................

NIK : ............................................................

Tempat/tanggal lahir : .....................................

Pekerjaan : .........................................................

Alamat : ............................................................

menyatakan bahwa ;

Nama : .....................................................................

NIK : .........................................................................

Tempat/tanggal lahir : .........................................

Anak Ke *) : .............................................................

Alamat : ....................................................................

adaIah anak kandung dari:

Nama Ibu : ..............................................................

NIK : ..........................................................................

Tempat/tanggal lahir : .........................................

Pekerjaan : ..............................................................

Alamat : ...................................................................

yang lahir dengan penolong kelahiran:

Nama : ......................................................................

NIK : ..........................................................................

Tempat/tanggal lahir : .........................................

Pekerjaan : ..............................................................

Alamat : ...................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan Perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Saksi-saksi yang mengetahui:

Saksi I,

(......................................................... )

NIK.

Saksi II

( ......................................................... )

NIK.

Binuang, .........................................

Saya yang menyatakan,

( ............................................ )